별지3	재도약(폐업) 점포철거비 신청서

1. 신청자 개요
신청업체명		사업자등록번호
대표자명		사업장전화
업종/업태		휴대전화

2. 사업장 현황

폐업구분		□ 폐업예정자 □ 기폐업자 (폐업 후 3개월 이내) □ 재창업 예정자
사업개시일		년 월 일		폐업(예정)일		년 월 일
				재창업 예정일		년 월 일
점포	소유	임차	(보증금) 원			(월세) 원
		자가	(소유자)			(관계)
	면적	(㎡)( 평)			종업원	명

3. 자가체크리스트

구 분	확인 내용	확인
소유(자가)	임대차 계약이 아닌, 자가(배우자 포함) 소유건물에 사업장을 운영하는 경우	□ 확인
철거 완료	사전진단(센터확인)일 기준 이미 철거하여 철거·원상복구가 완료된 경우	□ 확인
기 수혜자	신청인(대표자) 기준으로 점포철거비 지원을 받은 경우	□ 확인
유사 사업수혜자	점포철거 지원에 관한 유사 정부 및 지자체사업 수혜	□ 확인
사업장 이전	폐업이 아닌, 사업장 이전인 경우(폐업 후 재창업은 지원 가능)	□ 확인
제외업종	지원제한업종[별지1]에 해당되는 경우, 비영리사업자 및 비영리법인(고유번호증 소지자)	□ 확인

본인은 2021년도 점포철거비 지원사업에 참여하는 신청인으로 제출서류 위·변조, 과대견적, 시공사 등 제3자 부당개입, 사전 철거완료, 타기관 유사 사업 수혜자 등   부당한 방법으로 지원 사업을 신청하지 않았으며 위반 사항이 발견될 경우 지원취소, 형사고발 등 제재조치를 받는 것에 동의합니다.

2021년     월     일

대 표 자 :                 (인, 서명)