별지5	점포철거 완료 확인서

1. 신청자
업 체 명			대표자명
소 재 지
2. 철거업체
업 체 명			사업자등록번호
대표자명			업태/종목
사업장 전화			휴대전화
3. 철거현황
철거 기간	'21. . . ~ '21. . .		철거 완료일	2021. . .
철거 내용
4. 수행 결과		※별도페이지 가능
점포철거 (전·후) 사진이 반드시 첨부 되어야 함.
점포 전면(간판 보이도록) 철거 전		점포 전면(간판 보이도록) 철거 후
점포 내 전경 철거 전		점포 내 전경 철거 후

2021년     월     일

대 표 자 :                 (인, 서명)