별지4	비용 지급 요청서

1. 사업체 현황

업 체 명
대표자명		사업자 등록번호

2. 지급 요청내용

구  분

□ 온라인 배달 플랫폼(배달의 민족 등)  □ 온라인 오픈마켓 플랫폼(울산몰, 쿠팡 등)

총소요비용

공급가액

(부가세제외)

원

자부담금

(10%이상)

원

지원금

(90%이하)

원

지출내역서

지출일자	온라인 플랫폼 기업체명	지출내용	지출금액 (VAT포함)
2021. . .
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지원금

지급처

은행명

예금주

계좌번호

1. 귀 사가 금번 지원 사업을 통한 만족점수는?

매우만족 (100∼90)	만족 (89∼80)	보통 (79∼70)	불만족 (69∼60)	매우불만족 (59∼50)
점	점	점	점	점

2. 개선 및 건의사항 : (                                                                     )

상기와 같이 소상공인 온라인 플랫폼(배달, 마켓) 지원사업 정산서를 제출합니다. 향후, 위법·부당한 방법으로 지원받은 경우, 센터로 부터 사업참여   제한, 지원금 환수, 사법기관 고발 등 제재조치를 받을 수 있으며, 이에 대해 일체의 이의를 제기하지 않음을 확인합니다.

2021년     월     일

대 표 자 :                 (인, 서명)