별지 1	코로나19 피해점포 소상공인 지원 신청서

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코로나19 피해점포 소상공인 지원 신청서

업 체 명				사업자 등록번호
대 표 자				생년월일
				휴대전화번호
사업장 주소
사업자유형	□ 간이사업자 □ 일반사업자 □ 면세사업자
점포유형	□ 전통시장 □ 상점가 □ 일반점포
사업자등록업종	(업 태) (주종목)				2019년 연간매출액				천원
					상시근로자수				명
매출감소 확인서
1월(A)	원				감소액(C) (C=A-B)	원
3월(B)	원				감소율 (C/A)	%
매출증빙자료 (제출서류에 ⋎ 체크하세요)		VAN사 신용(직불,현금)카드 합계표						(미제출시 사유기재)
		현금영수증 집계표(국세청 홈택스)
		매출 세금계산서 합계표
		온누리상품권 점포별 환전 내역
입금계좌번호	(은행명) (계좌번호) (예금주)
지급사항 확인	⋎ 체크		현금 50%, 울산페이 50% 지급사항을 확인합니다.
상기 본인은 울산광역시 코로나19 피해점포 소상공인 지원사업을 신청합니다. 2020년 4월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) ※ 신청서 내용이 허위 기재나 사실과 다를 경우 환수 조치 및 관계 법령에 따라 처벌 받을 수 있음을 알려 드립니다.

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개인정보 수집·이용·제공·조회 동의서

울산광역시 및 구‧군은 울산광역시 코로나19 피해점포 소상공인 지원사업을 접수·선정·지급을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다.

1. 개인정보 수집․이용목적

- 울산광역시 코로나19 피해점포 소상공인 지원사업 업무수행

2. 개인정보 수집항목

- 수집항목 : 업체명, 대표자(성명, 생년월일, 계좌번호), 사업자등록번호, 사업장 주소, 전화번호, 사업체 매출 현황 등

- 고유식별정보 : 사업주 주민등록번호(행정정보공동이용 동의시)

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 지원사업 신청·접수·선정·지급 및 정산 등을 위한 사업기간동안 이용, 보관됩니다.

4. 개인정보의 제공․조회에 관한 사항

- 제공받는 자 : 울산광역시(구‧군), 해당 지원사업 소관부처 등

- 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 소상공인 지원 신청·접수·선정·지급을 위한 수집․조회 활용

- 제공받는 자의 개인정보 항목 : 업체명, 대표자(성명, 생년월일, 계좌번호), 사업자등록번호, 사업장 주소, 전화번호, 사업체 매출 현황 등

5. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용

- 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 사업 선정 대상에서 제외됩니다.

※ 소상공인 지원사업 참여에 필요한 개인정보는 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

개인정보 수집‧이용‧제공에 동의하십니까?    동의함(  ),  동의하지 않음(   )

고유식별정보 처리에 동의하십니까?         동의함(  ),  동의하지 않음(   )

2020년    월     일

업체명 :                    대표자 성명 :                 (서명)